這場會議是由財團法人罕見疾病基金會、中華民國人類遺傳學會、臺灣弱勢病患權益促進會和聯合報健康事業部、元氣網共同主辦。議程安排上邀請許多罕見疾病、遺傳醫學、藥品給付政策，以及相關行政部門的專家學者和官員們，共同分享和討論罕見疾病病友們所面臨的困境。從與會中對我來說收穫最大的是可以聽到藥物經濟學的評估和罕見疾病納入健保的考量。
首先，針對經濟學人的部分來說明。
英國經濟學人對於罕病的調查，並非第一次。2020年時，就曾經針對罕病進行過一次調查報告，主要調查的國家為澳洲、中國、日本、南韓與台灣，此篇主要在討論罕見疾病的檢測、診斷效率以及法規制度，希望保障罕見疾病病人有更全面性的協助。2022年的調查報告則著墨在病友參與藥品給付決策和各國HTA(Health Technology Assessment,醫療科技評估報告 )的比較，此次討論的國家為澳洲、法國、德國、日本、南韓、台灣和英國。
以下為今年度經濟學人報告的摘要筆記：
全球共有超過7241種罕見疾病，約有3.5-5.9%的人口罹患罕見疾病，平均醫療成本是其他疾病2-20倍。大多數(73%)的罕病是遺傳因素，其餘的則包括感染、汙染、自體免疫等因素。以台灣來說，健保研究數據顯示，罕病患者與總人口平均醫療支出差異20倍。截至2022年6月，90種罕藥中已有61種給付(應對36種罕病)。
美國於1983年通過孤兒藥法案，解決罕病治療研發的障礙，接下來二十幾年裡，日本(1993)、澳洲(1998)、歐盟(2000)、台灣(2000)和韓國都隨之效仿。2005到2020年間，25個歐盟國家制定了國家罕病行動計畫，類似政策也出現在亞太地區。
目前罕病領域成功的點
o DOT1：鼓勵研發的法規環境(R&D)
- 一般而言，藥品進入市場必須說服主管機關安全性與有效性。通常新藥從研發到拿到常規許可證約需斥資10億到20億美金，而罕藥的平均成本則約占一般新藥的21-57%，主要在於部分不需做第三期人體試驗，失敗率也較低。歐洲、日本的藥物產業較大，對於挹注在研發的資源較多，也有相關補助計畫。
- 2006年歐洲藥審局(EMA)對於在沒有替代治療方法，且現有證據顯示效益大於風險的狀況下，採取有條件同意的方式，以滿足病人的需求。其後，透過收集真實世界證據監測藥品的效益，一年後，EMA再判斷後續要採取撤銷或允許。
- 2021年全球藥品銷售的百分之十五是罕藥，預期將在五年內上升到20%。
o DOT2：成功縮短確診需要的時程。
- 過去罕病診斷往往需要看5-7個醫師，歷經4-5年時間，甚至有高達十數年的情況。
- 七個研究國家(澳洲、法國、德國、日本、韓國、台灣和英國)中，最大規模的是日本「罕見和未確診疾病研究計畫」：多科整合醫療團隊，如果條件合適甚至會做全基因檢測。澳洲和韓國也有類似計畫，法國有特別的專科診所，英國有「無名綜合症(SWAN)」相關設施。診斷在目前而言已不是太大的問題。
目前罕病領域連結的線
o Line1：需要將罕病照護整合到主流醫療體系
o Line2：根據罕藥的實際情況調整HTA 評估流程(後續詳述各國情況)
o Line3：需詳盡的罕病登記資料(registries)—藉此推動更周延的政策和計畫。
- 登記資料系統涵蓋病患的結構性資料，像是：廣泛的數據、個人臨床資訊、疾病情況、治療後的結果、病人自我感覺的生活品質等。透過這些資料以提高對於疾病需求的理解。
- 台灣的罕病相關資料是來自健保數據，並沒有相關的資訊登錄系統。
- 英國於2015年建立了國家先天性異常和罕見疾病登記服務。
- 法國歷經十年的數據收集，於2022年3月發布了第一份罕病盛行率報告。
- 歐盟為使各國、各地區的登記資料收集後可以具有一致性及可交換，因此建立「歐盟罕見疾病登記平台」，以為研究者、醫療從業人員、病人和政策制定者等，提供罕見疾病的認識、診斷和治療依據。
病友參與
強化病友角色在HTA評估和給付決策
- 罕見疾病的本質性挑戰為：人口少、不容易了解完整疾病自然史。
- 即使罕病的開銷也許不是真的那麼高，但對醫療體系來說仍然是一大挑戰。對澳洲來說，最大的障礙是給付；對法國來說，罕病價格的談判通常相當困難；以台灣來說，簡單來說就是財務壓力。如果國家體系無法低價或免費的方式提供，這些新療法對病人來說，可近性將相當低。
- HTA在常見的醫療需求也許很有用，但在罕病領域的應用，則相對比較有問題，主要原因在於，對疾病了解不足的狀態下，要計算直接或間接的負擔不易，進而不容易估算未滿足的需求(unmet need)。因此，罕病領域更應往RWD(真實世界數據，Real World Data)的資訊為主。
- 應強化病友參與HTA和給付決策：HTA本身重點是評估價值，也應該涵蓋病人的影響、家庭照顧與生活品質等。因此，病人也應參與政策討論和決策，HTA也需參酌非臨床的實證。
病友參與vs給付決策透明度
- 即使有的國家已經有病友參與機制，但依然存在與決策間關聯不透明的困境。
各國的HTA與相關資訊
德國
- 歐洲藥審局(EMA)通過的，德國就納入給付，不用再經過德國官方核准。但藥廠仍須提供RWD(Real world data)給官方，使其暸解效益和支出。一年後，會基於實證資料再行評估，再重新針對價格進行談判。
- 罕藥所需的實證資料較為寬鬆。
- 雖然很快給付，但事後卻也發現只有將近一半的藥有效。
- 拒絕提供罕病者可能改變生命或救命的藥物是不人道的，但病人本身也需要理解實證既然少、效益可能也少。
- 德國的藥品給付審議機制中，病人代表可以參與審議，但不能投票。
英國
- HTA考量給付的速度通常會比常規許可的程序快，不像德國直接採納EMA通過的品項，NICE 有一個依據事實證據的正式給付程序（最高價格限制），比起非孤兒藥，對於孤兒藥來說，每一個QALY 願支付價格較高。
- 一般藥品一個QALY約給予2-3萬英鎊；罕藥可以走HST 途徑，一個QALY願意支付10萬英鎊。
- NICE在決定一個新藥的價值時，給罕病治療更大的實證彈性。
法國
- 法國對於正式納入給付來說，比其他歐洲國家所需時間更長。即便歐洲藥審局(EMA)許可了，法國的HAS仍有自己的成本效益分析。當無法做成成本分析的時候，HAS也會有不同的方式因應，例如：結合藥物臨床影響的數量和品質去考量相對的治療價值，或是這個藥物可以解決未滿足的嚴重醫療需求等。
- 假如一年的藥費總額低於3000萬歐元，則價格會被接受。但若超過，HAS就會啟動價格協商。價格協商的時間冗長，因此為了改善納入給付這段時間的過渡期，法國(1994起)有提前暫行准入市場的方式(ATU)另行給付，有時候這個機制甚至比EMA的許可更早，但價格協商如果一直沒達成共識，到最後原有的暫行給付可能會被終止。
- ATU給付的考量：即使風險大於效益，但並無可替代的治療方式。
- 2016年起，HAS每週公布藥品清單，病友可以提供意見，主要著重在病友的生活經驗和藥物介入後的效益。
澳洲
- 藥品給付項目雖多，但進入給付的程序也較長，且不像法國會有提早進入的方案。
- 藥物給付建議委員會(PBAC )主導新藥的HTA評估，且針對孤兒藥沒有給予額外(放寬)實證規範。PBCA會向藥物給付計畫(PBS )進行決策建議的報告。
- 雖然沒有正式說出願意付多少錢的金額，但罕藥在價格被PBS接受前，還是會經常一次或多次被調降。當PBS不納入給付時，另一個機制是，藥商還是可以申請救命藥物計畫(Life Savinf Drugs Programme, LDSP)，該計畫源自1995年，當病人遭遇非常罕見危急的情況，在沒有適合並符合成本效益的治療或藥物下，政府補貼符合資格的病人以取得昂貴拯救生命的藥物，但藥物在進入這個計畫前，還是需要經過PBAC認定是有臨床必要且有效的藥物，只是因為無法接受的成本效益而不能納入PBS。
日本
- 在2019新的HTA規範下，所有藥物在法規範下的60-90天內核准給付。
- 若是單純針對罕見疾病用藥則不需要經過任何HTA程序。
- 藥物若可以治療孤兒或非孤兒條件，則需要經過一年的RWD(真實世界數據)收集。在此狀態下，厚生勞動省所提出的價格是基於一個複雜的公式，其中考量包含：和現在既有的治療比較起來有什麼改善、有什麼更近一步的創新性等。
南韓
- 在2015年的規範上，如果罕藥可以證明實質臨床效益，國家保險體制會支付一個在其他主要市場給付的價格。
- 政府體制雖有嘗試要協商價格，但罕藥的給付率仍然只佔了56%，主要有幾個比較大的阻礙因素：藥商不要只在特定條件才獲得給付、官方擔心罕病費用支出增加、申請時間普遍需要1-3年，以及30%的拒絕率等。
台灣
- 罕藥給付的預算是專款專用，給付236種認定的罕見疾病。但即使有給付，也會限制給付條件以減少進入給付的群體。例如Nusinersen sodium(治療SMA用藥)僅給付了百分之十的病人。
- 2005-2012年罕藥成長率平均一年29.7%；2013-2021年罕藥成長率平均一年12.5%；所有藥品支出的年增率僅為3%。
- 2013-2021年，平均認列罕藥到納入給付約需2.5年時間。
- 專家指出：預算有限，所以很多罕藥在排隊，而對於已經在給付的項目部分，也被設定許多給付的限制。
- 2013年，二代健保上路後，成立了共同擬定會議(PBRS, the Pharmaceutical Benefit and Reimbursement Scheme)。在專家會議(EAM, the Expert Advisory Meeting)提供評估和建議後，再由共擬會議委員審查決議。二代健保後亦逐步納入病友參與的機制(全民健康保險法第41條)。
- 現況是各類利害關係人過度關注成本效益分析，以致無法滿足病人的期待或倫理、社會觀感。也有醫師指出：對於罕藥和一般藥品使用相同的評估程序並不公平。
(以上摘錄整理資料，如有錯誤，歡迎指正)
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