想寫這篇文章的想法，在腦袋裡打轉了好久了。
健保署經過長時間、多場會議的討論後，推出了八大類，共352種醫材差額給付項目的差額訂出天花板。於是引起了醫界的群起撻伐，在短短的兩三天之內，醫界社群沸騰，相信健保署萬萬沒料到，竟然會變成連總統臉書都對此事發文...
邊看著健保給付醫材的差額要不要訂上限吵架，邊走在綠意盎然的阿里山間，真不知道該是悠哉還是該憂心。小小的一個島嶼，承載著許多的美麗與憂愁。
以下僅為筆者觀察與心得之自我紀錄。不喜勿入。
醫療的理解門檻高是醫病資訊不對等的主要原因，也是難以在短時間改變的基礎。健保署此次上路的「特材差額給付上限」法源來自健保法第四十五條，第一項明載『本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。』這個條文是2010年二代健保修法時就訂定的，到2020年的現在要啟用條文機制，卻引起社會撻伐，想來，健保署晴天霹靂💥。
6月9日起開始在臉書看到有卸任公職的醫界人士發臉書抨擊，沒想到，這竟只是波濤洶湧的前哨。接下來的兩天內，各種對於此項政策的擔憂如鋪天蓋地而來，說這個政策一但上路會像藥品政策那樣逼不敷成本的廠商退出市場，病人以後有錢也買不到反而受害，或者說憑什麼管自費市場，如果要管自費怎麼不管房價、車價、牛排價等，更有說這個政策未來會降低實支實付保單需要付出的給付金額，是圖利保險業...等。6月11日陳時中部長親上火線，召開臨時記者會說明差額上限，但殊不知陳部長在防疫期間建立的威信，在特材差額上限政策這回事竟無用武之地，臉書抨擊依然（其中也有人在粉絲團看似理性地辯論，但其實個人臉書上卻是精簡扼要地表達情緒不滿，這望聞也只能呵呵了）。隔天(6月12日)，想說觀察看看陳部長記者會後的討論情形，卻跳出了蔡總統臉書對此事的貼文，真是令我一驚。
6月9日到12日，不過短短四天的時間。從健保署到陳時中部長，再到總統。其實，小英總統的貼文，雖然是中庸懇切，但還是讓我有滿多疑問的，畢竟這是衛福部眾多政策其中之一，更是健保政策眾多機制的其中之一，最熟悉這些內容的是行政部門（對了，不知道健保署署長這段時間去哪了？），而部門首長也已親上火線提出說明。這個電光火石的時間點，國家領導人對此事公開意見表達，合適嗎？需要嗎？
以上大概就是令我沒想到的光速演變，後面的劇情就不難想像了。陳時中部長表示要找大家來溝通，邀請的名單不知道怎麼擬的？（夢中我在臉書看到某醫師在臉書寫說開會的幾個真相，ex年輕講話沒份量的醫師永遠不會被選上、講不正確的話就沒下次...等，然後隔天他的臉書就說他被邀請參加會議了。可能我孤陋寡聞，以前沒聽過這位醫師，於是夢裏的我邊掃地邊領悟著這個爭取話語權和代表性的過程，然後我就夢醒了。）總之這個溝通會找了許多醫界人士、許多團體代表，而這個會議中主辦單位一開始便請大家不要直播、錄影，但還是有團體代表在未詢問會議主席與與會大家的狀態下直播，雖然播一半就停了，但這插曲卻也成了另一個值得深思的問題（為免失焦，這事大家就自己想吧）。會後，政策暫緩了，會議記錄還沒出來，當天與會的醫界代表很快速地整理好會議結論公告周知，算是讓沸騰了四五天的醫界夥伴們，鬆了一大口氣。過沒幾天，與會人員發言的逐字稿也公開了，還有人把文字重新整理、畫重點、加註解後再放到個人網站供關心的同行或民眾參考。
後續還有幾個分支，像是到公共政策網路參與平台提案要求「取消由健保署訂定自付差額醫療上限」，很快速地在八天內完成連署；發起相關的網路連署；要求健保署副署長下台；要求取消DRG政策等。（這裡就先不開外掛了~）
==我是分隔線==我是分隔線==我是分隔線==我是分隔線==我是分隔線==我是分隔線==
首先，此次政策是針對「健保有部分給付的特材，民眾支付差額部分來規範」，『不是針對全自費部分』、『不是針對全自費部分』、『不是針對全自費部分』！再者，這次的事件與保險業我個人認為應該是沒什麼關係的，因為熟知保險的大家都知道，保險在乎的、精算的就是「風險係數」，只要在這個風險內，就是他推出去的保單所能承受的，至於有沒有省錢，根本不是保險關心的事情。保險業向來要想的是投資人的獲益，而不是可以省下多少錢。更何況，『眾多醫療保單本來就有給付上限』、『眾多醫療保單本來就有給付上限』、『眾多醫療保單本來就有給付上限』，在這個邏輯下，如果特材差額是有個上限時，怎麼會是圖利到保險業呢？如果本來實支實付保單給付上限是10萬，民眾本來要買差額需要12萬的特材（保險支付10萬，民眾再補2萬），但現在訂定上限為9萬，這樣是圖利保險業？我還真想不懂這什麼邏輯...(還是我邏輯不好？)
而關於把醫療拿來跟其他民生消費類比這回事，筆者個人認為實在不宜。你今天沒錢買帝寶、沒錢買跑車、沒錢吃茹絲葵，但都和生命健康並無影響；前面的舉例太貴不合理嗎？那麼我們再退一步來說，沒錢買一般公寓、沒錢買一般房車、沒錢吃一般牛排，這依然不造成生命任何攸關。但醫療卻非如此！即便今天是用讓民眾好理解的舉例來說明，但卻忽略了，醫療的本質並非如此。民眾今天來到餐廳，覺得牛肉麵價格超乎自己原先的預期，可以走出餐廳，但已經到醫療院所就醫，醫師也告知建議的醫療器材了，民眾一來並不知道這個醫療器材的行情價，也不知道現在得知的價格是否合理，（這裡要先釐清，筆者不預期醫院提出的價格就是貴到坑病人，也不預期醫師會為了想賺錢而建議高價特材，只是單以醫師在專業角度來建議特材的基礎來討論）畢竟「貴不等於合理」、「貴也不等於不合理」，但是，該怎麼判斷？有沒有能力判斷？如果、萬一真的不合理，可以怎麼辦？可以選擇不買單嗎？合適貨比三家嗎？貨比三家算逛醫院嗎？
老實說，要不要選擇現在醫師建議的特材，這個看似簡單的問題，事涉醫療專業、醫病間信任關係等，其實病患的考量也是相當複雜與糾結。而這些問題，就是病患最大的困難！
所以，
關於全自費市場的影響，以下不再贅述！
關於特材差額上限政策是圖利保險業，不再討論！
關於為何醫療有上限政策，但食物、汽車、房屋價格卻沒上限，也不再討論！
醫療市場和一般市場的邏輯是否完全相同，值得思考。
醫療器材與藥品市場的特性是否完全相同，也值得思考。
我們總愛說「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做」，因而會有人說許多原廠藥因為藥價不停向下砍，所以不敷成本後原廠藥退出市場，單純以現象來說，這樣的說法並沒有錯，但是，藥廠考量的事情很多，要面對的政策也不少，像是專利期間的價格較好、過專利後價格下調是許多國家都有的機制，另外為了避免獨佔市場，各國便會鼓勵學名藥產業的發展，期待市場上同樣效果的藥品有不只一個選擇等。過去確實有藥品退出市場後，健保再重新買回的機制，但這樣的案例仍屬少數，顯示的是這個藥品的特殊性與不可取代性。但如果只因為少數的案例，而放寬或放棄整體藥品的調價機制，恐怕因小失大。而醫療器材與藥品的市場能不能夠以同樣的邏輯來類比呢？這是另一個問題。藥品上市前需要經歷過三階段人體試驗，但醫療器材的制度卻不若藥品，醫療器材往往是上市後監控觀察其效果與副作用情形，以這樣的產業特性差異，直接拿來類比說也會因為自費差額上限，就不進入市場，其實也太過武斷。別忘了，廠商不賣差額給付市場，還是可以賣全自費的。當然，這時候可能又會淪入「廠商只賣全自費，這樣民眾不能折掉健保給付的費用，對民眾來說也是權益的損失」的說法，但前提是假設的，現在更進一步的擔憂又是假設的，我想先停在這吧！一直假設下去，也不會有答案的。但健保署在制度討論期間，是有找廠商來討論過。（好的，看倌如果看到這，會說廠商又不一定同意，那麼，這裡就要請您思考一下，這段期間的討論，有沒有廠商出來說話？以我個人的觀察下來，並沒有，那麼，到底是為什麼呢？）
特材差額上限政策，整體政策而言若說是太過粗糙（像是分類不合宜、上限價格訂定方式太嚴苛不合理...），都還有檢討的空間；至於保留合理的利潤給廠商、給醫院、給醫師等結構環節我也是非常認同的，若有分類分組裡面的產品價格取中位數後，會一竿子壓低大多數品項現行價格，那當然也該再釐清。但現況下顯然許多人反彈得徹底，不容易理性地重新討論。從許多報導看下來，這個政策在理念上依然有其合理性，也並非所有醫界人士都反對，只是需要調整得更細緻，以降低對實務的衝擊。
對了，也有人說，現在醫院收費的特材都有報衛生局核備，已經有管理，健保署不該再插手。但衛生局接受核備的機制中，究竟有沒有把關的功能，有沒有定期檢核的機制等，是問題其一。其二，筆者以許可證字號進入健保署的醫材比價網查詢，其實不難發現有些品項差額付費價格差異滿大的現象。如果在『認為健保署不該插手』的前提下，我們是否該回來問，那衛生局核備的機制到底能不能夠為民眾把關？再者，核備後的把關與檢討機制是什麼？民眾如何知道收費是否在核備金額的範圍內？其實這更是另外應該要定期檢討、檢視的部分。各主管機關的把關資訊透明，才是對醫病雙方更合適的保障！
最後，大家有共識的「先把健保署的比價網做得更好更透明」，理念我也認同，但是，我的疑問是『究竟要怎麼樣才能夠讓病患能夠理解所謂差額的差別究竟在哪裡？合不合理？』，如果病患尋求的醫師或醫院收費較高，他如何能得知貴得值不值得或者合不合理？總之，目前筆者也尚未有答案就是...
醫界的擔憂有沒有道理？確實有。我也不會說這些擔憂都是杞人憂天，只是要如何避免，要如何在萬一發生的時候，有相應的配套機制來處理，我想才會是更好的方式。各項政策都有不同的擔憂，難道解方都是通通暫緩或者停滯嗎？我想這恐怕也本末倒置了。
期待，後續的未來，可以找到更好、更細緻的作法。
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